Wat is uw naam? (verplicht)

Wat is uw geboortedatum ?

Straatnaam en huisnummer?

Postcode?

Woonplaats?

Telefoonnummer?

Mobiel telefoonnummer?

Wat is het telefoonnummer in geval van nood?

E-mailadres? (verplicht)

Wat is uw woonvorm?
---samenwonendgetrouwdalleenstaand
Wat is uw beroep?

Wie is uw huisarts?

Wie is uw verloskundige/gynaecoloog?

Heeft u op dit moment al aanvullende vragen?

Hoeveel weken bent u zwanger?

Wanneer bent u uitgerekend?

Wat is de leeftijd van de andere kinderen?

Waar wilt u bevallen?
---ThuisZiekenhuis, met medische indicatieZiekenhuis, zonder medische indicatieWeet ik nog niet
Reden medische indicatie?

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Hoe verloopt de zwangerschap tot nu toe?

Heb je nu klachten tijdens deze zwangerschap en/of zijn er bijzonderheden?
hartafwijking/hartritmestoornissenCOPD/beperkende longafwijkingenproblemen met baarmoedermondeerder miskramen/vroeggeboortebloedverliesvoorliggende placentazwangerschaps hoge bloeddrukgebroken vliezenernstige bloedarmoedediabetesschildklierafwijkingextreem overgewicht/ondergewichtgroeiachterstand kindbeperking bewegingsapparaatrug- of bekkenpijnvaak harde buikenbekkenbodem/verzakkinggevoel
Heeft u wel eens operaties ondergaan?
janee
Zo ja, waar?
---BuikLage rugBekkenbodemAnders
Sport u?
RegelmatigTijdens zwangerschap niet meerAl lang niet meer
Welke sporten doet of deed u?

Heeft al eerder een andere zwangerschapscursus gedaan? Zo ja, welke?

Waarom heb je in deze zwangerschap gekozen voor ZwangerFit®?
verbeteren uithoudingsvermogentrainen onder fysio/oefentherapeutisch begeleidingter voorkoming van klachten (preventie)klachten verminderingmeer bewegingontspanningtheorie opdoen over zwangerschap en bevalling
Is verloskundige/gynaecoloog op de hoogte van uw deelname?
janee
Evt. reactie van verloskundige/gynaecoloog?

Hoe verliep(en) de vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en)?
ThuisbevallingZiekenhuis, poliklinischZiekenhuis, medische indicatie
Ingrepen bij vorige bevallingen?
IngeleidKnipIngescheurd, beetjeIngescheurd, verIngescheurd, totaal ruptuurFors meedrukken buikVacuümpompTangverlossingKeizersnede, geplandKeizersnede, spoed
Lang na bevalling last gehouden van?

Hoe heb je de bevalling ervaren?

U moet de onderstaande voorwaarden accepteren om de inschrijving af te ronden. (verplicht)
Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit® tijdens de zwangerschap.
Ik heb kennis genomen van en accepteer de geldende voorwaarden ZwangerFit®.